지원신청서	접수 : 2018년 11월 00일

#2F, 70, Gyeongui-ro 118beon-gil, Uijeongbu-si, Gyeonggi-do, Republic of Korea

지원신청자(기관) 정보
성명(기관명)		주민번호(사업자/고유번호)
주소
연락처(핸드폰)		연락처(집전화)
보호자	(성명) (관계) (연락처)
추천기관

급여유형
유형	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위계층
	□ 국민기초생활수급자(의료급여제외) □ 건강보험가입자

희망지원분야
지원분야	□ 의료지원 □ 컴퓨터지원
의료지원상세	□ 안 과 ( □ 백내장 □ 망막질환 □ 녹내장 □ 기타 )
	□ 인공관절 수술
	□ 치 과 ( □ 임플란트 □ 스케일링 □ 치과검진 )
	□ 장기요양 입원
	□ 기 타

특이사항
내용

필수동의사항
□ 동의	※ 본 지원신청서는 신청자 본인의 동의를 받아 작성되었으며 지원이 진행되는 기간 동안 지원기관(병/의원, 물품후원기관)의 안내에 협조할 것을 동의합니다. ※ 지원신청서를 제출한 것이 지원결정을 의미하는 것은 아니며 운영위원회 심의에 따라 지원내용은 달라질 수 있음을 알고 동의합니다.

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.

2018년     월     일

신청인              (서명 또는 인)

추천기관 담당자              (서명 또는 인)